Accusé d'avoir mutilé la Française Véronique Scheins, désormais handicapée, un gynécologue obstétricien allemand a trouvé refuge pendant des années au Luxembourg. Mais la justice française n'en démord pas et vient de l'extrader pour l'envoyer en prison. Enquête sur une affaire "hors-norme", qui lève le voile sur le tabou des erreurs médicales, et qui pousse même le Luxembourg à revoir sa copie sur le contrôle des antécédents des médecins.
Hôpital de Montélimar, le 30 mai 2018. Véronique Scheins, 54 ans, est allongée sur la table d'opération, sous anesthésie générale. Elle doit subir une hystéroscopie. Il s'agit d'une opération chirurgicale relativement banale, pour visualiser l'intérieur de l'utérus en y introduisant un hystéroscope (un tube avec une petite caméra).
C'est un gynécologue obstétricien allemand* qui a décidé cette opération afin de vérifier la présence d'un fibrome. Ce médecin d'une cinquantaine d'années est depuis accusé d'avoir commis l'irréparable. Véronique Scheins, lourdement handicapée, vit avec le souvenir d'un "acte de torture" gravé dans sa chair.
La description de cette opération, qui apparaît dans l'arrêt du 19 janvier 2022 de la Cour d'appel de Grenoble, fait froid dans le dos. Extrait: "À 15h, le docteur posait un spéculum et réalisait une dilatation du col utérin puis introduisait l'hystéroscope avec le résecteur." Un interne qui assiste ce jour-là le gynécologue "voyait des fibres musculaires au lieu de la cavité utérine et, à 15h20, il demandait au docteur s'il n'aurait pas fait un faux trajet. Ce dernier poursuivait son geste et débutait la résection alors qu'il n'avait pas de vision de la cavité utérine." À ce moment-là, l'interne décide d'alerter une infirmière.
À 15h26, cette dernière "signalait une brusque chute de tension et demandait au docteur s'il y avait une complication, celui-ci ne répondait pas et poursuivait son geste. Le bouton d'alarme était alors enclenché. De nombreux personnels entraient en salle d'opération et le docteur restait assis, immobile entre les jambes de la patiente, tenant toujours l'hystéroscope alors que les médecins pratiquaient les gestes d'urgence sur la patiente".
Les experts, peut-on encore lire, indiquaient que l'attitude du docteur était "incompréhensible", qu'il avait manifestement fait un faux trajet mais avait laissé en place l'hystéroscope et débuté la résection à l'aveugle (la caméra étant alors couverte de sang), ce qui est une "contre-indication absolue".
Il avait ensuite "littéralement labouré la paroi pelvienne droite de Véronique Scheins et dilacéré les artères et les veines de la paroi pelvienne." Qualifiant "d'hors-norme" cette complication qui n'était pas décrite dans la littérature médicale, les experts concluaient que "la responsabilité incombait en totalité" au gynécologue. Dans un article du Parisien publié en 2018, l’hôpital de Montélimar qualifiera même ce gynécologue de "boucher".
Véronique Scheins est transférée en urgence à l'hôpital Édouard Herriot de Lyon, plongée dans le coma, son utérus et son péritoine ayant été perforés et son artère fémorale sectionnée, ce qui a conduit à une hémorragie massive. Elle survit in extrémis. "Je suis une miraculée" résume-t-elle. Mais à quel prix...
"J'AI UN MAUVAIS PRESSENTIMENT, JE NE LA SENS PAS CETTE OPÉRATION"
Quatre ans ont passé depuis cette opération désastreuse. Nous avons contacté Véronique Scheins, qui a accepté de témoigner alors qu'elle mène toujours un éprouvant combat judiciaire.
Elle se rappelle avoir eu rapidement des doutes sur les compétences du gynécologue: "Au mois de mai 2018, j'ai fait des règles hémorragiques, et j'ai appelé à l'hôpital pour pouvoir être vue par un gynécologue." Ce gynécologue allemand la reçoit et réalise une échographie, sur laquelle "on voyait une petite masse, et il voulait donc faire une hystéroscopie pour voir ce qu'il pensait être un fibrome".
Mais Véronique hésite. Elle "ne le sent pas", "parce que je n'avais pas trop confiance en lui, il était hésitant, il ne savait pas trop ce qu'il allait faire".
Elle appelle donc l'hôpital de Montélimar pour annuler. Une responsable lui aurait alors rétorqué "que les médecins au sein de l'hôpital sont triés sur le volet. De toute façon, qu'est-ce que vous risquez madame Scheins avec une hystéroscopie? Madame Scheins, revenez sur Terre." Véronique Scheins se laisse finalement convaincre.
Cette mère de famille, qui s'était reconvertie il y a une dizaine d'années dans l'élevage de chiens et de chats, avait prévu de se rendre à un mariage deux jours après l'opération. Au lieu de quoi, elle se réveillera dans un autre hôpital, découvrant avec effroi son corps en lambeaux.
Les séquelles sont innombrables. Une expertise judiciaire de décembre 2019 évaluera son déficit fonctionnel à 55%. En clair, elle peut à peine tenir debout et se déplace désormais en fauteuil roulant. Elle n'a plus de sangle abdominale, "mon ventre est tenu par simplement mon épiderme et puis ma peau hyper cicatricielle". Elle porte donc un corset 24h sur 24. Tous les six mois, et jusqu'à la fin de sa vie, elle devra se faire opérer pour changer une sonde qui lui provoque des envies fréquentes d'uriner. Et la liste des sévices est encore longue...
Depuis cette opération, Véronique Scheins est pratiquement incapable de se tenir debout, car cela lui provoque des douleurs atroces.
"Partir en vacances, se promener, sortir, etc, pour moi c'est plus possible. Je suis emprisonnée à ma maison et à mon WC. Du jour comme de nuit. Et ça, ce n'est pas normal. Car je suis allée à l'hôpital sur mes deux pieds, et là je suis plus que l'ombre de moi-même. Je ne suis plus qu'une tête" souffle-t-elle.
C'est pourquoi elle souhaite mener un autre combat, celui pour la levée du tabou sur les violences gynécologiques et les erreurs médicales. "Les erreurs médicales en France, c'est de 30.000 à 50.000 victimes par an. Et combien encore sont camouflées ou passent à l'as? Donc moi, j'aimerais vraiment faire une association [...] et trouver d'autres personnes, pour dire haut et fort que les erreurs médicales, ça suffit. Il faut que ça s'arrête!" implore-t-elle.
UNE CONDAMNATION ÉTONNAMMENT LOURDE POUR UN MÉDECIN
Nous avons contacté Me Sophie Jonquet, avocate au barreau de Nice, qui a repris l'affaire du couple Scheins depuis mars 2021. Elle décrit aussi une affaire judiciaire "hors-norme", qui a débuté en 2018 par un dépôt de plainte de Véronique Scheins.
L'instruction est confiée au tribunal judiciaire de Valence. D'emblée, le gynécologue aurait été peu coopératif affirme Me Jonquet, "d'ailleurs il a été retrouvé grâce à un mandat d'amener, pour le contraindre à venir devant le juge. Il a été placé sous contrôle judiciaire, avec notamment l'obligation de résider sur le territoire français".
En mai 2019, le gynécologue est radié de l’ordre des médecins, nous a confirmé la chambre disciplinaire de première instance du Grand Est. Suit un renvoi devant le tribunal correctionnel de Valence, qui le condamne en juin 2021 à deux ans d'emprisonnement ferme, et une interdiction définitive d'exercer sur le territoire français. Le gynécologue fait appel de cette décision.
Le 19 janvier 2022, la cour d'appel de Grenoble déclare le gynécologue "coupable de l'infraction de blessures involontaires", le condamne également à une peine de deux ans d'emprisonnement, mais l'assortit de six mois de sursis, confirme l'interdiction d'exercer sa profession et enfin lui décerne un mandat d'arrêt avec exécution immédiate.
Le gynécologue se pourvoit alors en cassation "pour reculer de façon significative le moment où il devra être incarcéré" estime Me Jonquet. Qui s'estime confiante sur l'issue de ce pourvoi: "Je ne vois pas trop comment la Cour de cassation, qui ne juge que la forme (NDLR: elle ne juge pas les faits), pourrait revenir sur cette décision". Décision de la Cour de cassation qui pourrait être connue d’ici "une petite année".
Une chose est sûre, déclare-t-elle dans l'entretien ci-dessus, "je n'avais jamais vu de peine aussi longue assortie d'un emprisonnement ferme. Je pense que dans l'esprit des magistrats, cette durée de condamnation est équivalente à celle de violences commises volontairement."
Et l'avocate partage aussi ses "interrogations sur la réalité des diplômes de ce gynécologue. "J'ai d'ailleurs interrogé l'ordre des médecins qui m'a confirmé ne pas être en mesure de me fournir des éléments sur son cursus universitaire et sur le moment exact où il aurait obtenu les diplômes lui permettant de se prévaloir de sa qualité de gynécologue-obstétricien."
Et pourtant, malgré ce parcours judiciaire et ces prétendues zones d'ombre, le gynécologue a continué d'exercer à l'étranger, avant de choisir de s'installer sous un ciel plus clément: le Luxembourg.
ON L'AUTORISE À FAIRE DES CONSULTATIONS AU LUXEMBOURG... MAIS PAS À OPÉRER
Cette information avait été révélée en 2020 et avait déjà, à l'époque, suscité un certain émoi au Grand-Duché. Nous avions interrogé les autorités luxembourgeoises, qui nous avaient répondu "ne pas avoir connaissance de ce cas". Raison invoquée: l'instruction de ce médecin étant toujours en cours, la France ne pouvait alerter les autorités luxembourgeoises. L'affaire en était donc restée là...
Mais nous voilà en 2022. Et première surprise: le gynécologue est toujours inscrit à l'ordre des médecins au Luxembourg, et continue de recevoir des patientes. Ce que déplore évidemment Me Jonquet, car "le principe de précaution devrait l'emporter sur la présomption d'innocence."
Deuxième surprise: nous apprenons que ses activités sont certes autorisées, mais limitées. "D'après ce que j'ai appris auprès du ministère de la Santé au Luxembourg, il a obtenu une autorisation d'exercer, sauf pour la chirurgie ou les actes invasifs" rapporte encore Me Jonquet. Une autorisation partielle "un peu hypocrite tout de même" estime-t-elle.
Nous cherchons donc à joindre le gynécologue à son cabinet, sans succès: "Il n'est pas là en ce moment" nous répond une secrétaire, sans plus de précisions. Son avocat français, Me Pascal-Pierre Garbarini, lui, accepte volontiers de réagir. Troisième surprise, et pas des moindres: "Non, le docteur ne pourra pas vous répondre, car il est actuellement en prison! Il vient juste de quitter le Luxembourg suite à une extradition vers la France" révèle-t-il. Me Garbarini juge ce nouveau rebondissement "ahurissant"... tout comme le procès dans son ensemble.
S'IL VOULAIT FUIR, "IL SERAIT ALLÉ EN ALLEMAGNE, OÙ IL NE PEUT PAS ÊTRE EXTRADÉ"
Pour Me Garbarini, condamner à deux reprises son client à de la prison ferme est "incompréhensible, car on l'a condamné comme s'il avait commis un geste délibéré", et comme "s'il avait volontairement voulu abîmer Madame Scheins en l'opérant."
Or, ajoute-t-il, le procès comporterait plusieurs lacunes, à commencer, dès le début de l'enquête préliminaire, par une expertise "très à charge", et qui aurait été réalisée "sans convier mon client." Il met aussi en exergue "les dysfonctionnements de l'hôpital de Montélimar". Il cite en particulier le manque d'encadrement du gynécologue alors que cela ne faisait que quelques jours qu'il venait d'être embauché par cet hôpital.
"Même si je ne cache pas la faute initiale" du gynécologue, l'avocat énumère une "succession de dysfonctionnements" qui auraient aggravé l'état de Véronique Scheins, depuis "l'intervention d'autres chirurgiens au cours de l'opération" jusqu'au transfert périlleux de cette dernière vers l'hôpital de Lyon, l'hôpital de Montélimar ne disposant alors pas de chirurgien vasculaire.
Quant aux interrogations sur l'existence des diplômes du gynécologue, Me Garbarini les trouve absurdes: "Est-ce qu'il a été poursuivi pour exercice illégal de la médecine? Non."
Une chose est sûre, affirme l'avocat, le gynécologue "avait tout à fait la possibilité d'aller exercer au Luxembourg", même s'il confirme que cette autorisation était partielle: "il avait le droit de pratiquer la médecine de gynécologie, mais il n'avait pas le droit de pratiquer des opérations. C'était dans le respect de son contrôle judiciaire."
Enfin, au sujet de l'extradition de son client (qui remonte au 10 mars), il ne la conteste pas, car "en France le pourvoi en cassation n'est pas suspensif", c'est-à-dire que la justice a le droit d'exécuter la peine avant le terme du procès. "Mais en général, de coutume, le parquet n'exécute pas la peine tant que la Cour de cassation ne s'est pas prononcée. C'est un usage. Et bien là, vous avez vu que cet usage a été foulé au pied."
Dernière remarque à ce sujet: "Le docteur est de nationalité allemande. Or, il suffisait, à la suite de l'audience de Grenoble, qu'il parte vivre en Allemagne et il n'aurait pas pu être extradé, puisque les pays n'extradent pas leurs propres ressortissants! Et pourtant, il ne l'a pas fait."
Reste que cette affaire continue de faire des vagues au Luxembourg. Notamment parce qu'elle questionne le contrôle des antécédents judiciaires des médecins. Or, dernière surprise, la législation devrait bientôt changer sur le sujet.
LE LUXEMBOURG ADMET DES LACUNES DANS LE CONTRÔLE DES MÉDECINS
En 2020, suite à la médiatisation de l'affaire, le ministère de la Santé avait été interpellé dans une question parlementaire, et déclarait avoir aussitôt réagi en chargeant le Collège médical d'analyser cette problématique.
Analyse qui a abouti à la volonté de durcir la loi encadrant les autorisations d'exercer des médecins, apprenait-t-on ce 24 mars dans une nouvelle réponse parlementaire.
"La loi modifiée du 29 avril 1983 sur l’exercice des [professions] de médecin, dentiste et vétérinaire, doit être adaptée pour introduire une nouvelle règle légale. Cette règle a été prévue pour que, dans le cas où une personne qui a une autorisation d’exercer au Luxembourg dans une de ces trois professions, qui a été sanctionnée dans un autre pays et dont l’autorisation d’exercer a été suspendue dans le cadre de cette sanction, cette personne perde son droit d’exercer au Luxembourg pour la même période" peut-on lire.
Bref, les choses pourraient devenir plus compliquées pour les médecins au passé trouble qui souhaitent exercer au Grand-Duché.
RÉACTION DE LA MINISTRE DE LA SANTÉ AU LUXEMBOURG: "IL N'A PAS VOLÉ SON SURNOM DE BOUCHER"
Paulette Lenert, la ministre luxembourgeoise de la Santé a accepté, ce lundi matin au micro de notre journaliste Annick Goerens, et suite à la parution de notre enquête, de donner quelques précisions sur cette affaire. Voici la retranscription en français de sa déclaration:
Paulette Lenert:Oui, c’est le soi-disant boucher, et ce surnom, il ne l’a pas volé je pense, quand on regarde le dossier. Cet homme a reçu son autorisation d‘exercer ici au Luxembourg en 2017, et il est important de le préciser, car c’était peut-être un peu équivoque dans le reportage, il avait obtenu son autorisation d’exercer ici chez nous avant les faits (NDLR : avant l’opération de Véronique Scheins en 2018) et ensuite on a deux ans pour s’établir au Luxembourg. Cela signifie qu’il est venu s’établir ultérieurement. A ce moment-là, [la situation judiciaire du gynécologue] n’est pas une nouvelle fois vérifiée. Nous avons appris les faits par la presse, je dois le dire ainsi, sur la première condamnation qui est intervenue en 2018. (NDLR : en septembre 2018, le médecin a écopé d’une interdiction partielle d’exercer d’un an)
Dès que nous l’avons su, nous avons immédiatement agi, nous avons saisi notre Conseil médical et ensuite une autorisation d’exercer au Luxembourg sous certaines réserves a été prononcée, dans le même sens qu’en France à l’époque. Cela signifie qu’il n’a plus été autorisé à réaliser de chirurgie au Luxembourg pendant une certaine période.
Et quand nous avons reçu le jugement définitif, qu’il nous a été rapporté officiellement, une nouvelle fois, je l’ai transmis le jour-même au Collège médical, l’avis est tombé et je peux aujourd’hui assurer que son autorisation lui a été retirée, c’est à présent réglé. Nous sommes évidemment ici tributaires des informations en provenance de l’étranger.
Annick Goerens (RTL):Vous évoquez là la plateforme européenne, où sont échangées entre les Etats membres des informations qui concernent les médecins, c’est le système «Internal Market Information ». Cela signifie que ce système n’est pas vraiment à la hauteur ?
Paulette Lenert: Je ne peux pas le juger définitivement. Il faut déjà voir précisément ce qui doit y être communiqué.
Annick Goerens:L’homme avait déjà aussi des antécédents en Allemagne. (NDLR: il ressort de l’arrêt de la Cour d’appel que figurent dans le casier européen du médecin, deux condamnations, l’une de 2016 pour escroquerie en Allemagne et une de 2017 pour infractions aux règles de la Sécurité routière en Suisse)
Paulette Lenert: Oui. Là je dois supposer que cela n’y figurait pas. Je ne suis pas allée moi-même dans le dossier en 2017 quand la première autorisation d’exercer a été produite ici. Les screenings normaux ont alors été faits. Je peux seulement constater que maintenant, avec la condamnation définitive, cela a bien fonctionné, elle nous a été communiquée très rapidement, en quelques jours.
Il est difficile de dire comment c’était les années précédentes. Les systèmes sont toujours perfectibles. Il est nécessaire, si vous avez quelque-chose en place, au niveau européen aussi, que vous le signaliez s’il ne fonctionne pas bien, qu’il y ait une voix dans les instances pour dire comment l’échange peut être amélioré. Ceci montre une nouvelle fois l’importance de la collaboration européenne à tous les niveaux, dans le système de santé également. Nous pouvons ensuite agir rapidement, mais encore faut-il avoir ces informations.
Annick Goerens:Pour vous, le contrôle qui est opéré actuellement, est-il suffisant au Luxembourg ?
Paulette Lenert: Le contrôle fonctionne tel qu’il est fait.Il faudrait effectivement se pencher sur ce système, le système « IMI » que vous avez abordé, il concerne toutes les professions réglementées et pas uniquement la profession de médecin. Je vais certainement prochainement m’informer auprès de mes collègues de leurs expériences à l’étranger. Malheureusement d’autres sujets sont à l’ordre du jour cette semaine, quand se retrouveront les ministres européens de la Santé, mais ce sera l’un des sujets que je vais sûrement approfondir avec mes collègues étrangers pour voir s’il faut agir ou non.
APPEL À TÉMOIGNAGE
En attendant, combien de charlatans et d'incompétents exercent aujourd'hui en toute impunité au Luxembourg? Et combien de personnes subissent des violences gynécologiques ou de graves erreurs médicales?
Posez la question autour de vous, et vous pourriez être surpris par l'abondance de témoignages, depuis des paroles ou des gestes déplacés, jusqu'à l'indicible et aux erreurs les plus graves. Un tabou, incontestablement, qu'il faudrait avoir enfin le courage de regarder en face.
Si vous souhaitez témoigner à ce sujet (anonymat garanti), vous pouvez nous contacter à travers le formulaire ci-dessous ou par mail (romain.vandyck@rtl.lu)
* L'instruction du gynécologue allemand étant toujours en cours en France, son identité n'est pas révélée en vertu de la présomption d'innocence.
→ À lire également: l'article de nos confrères de RTL.lu sur ce sujet
